====== Diagnostic et traitement des exacerbations de BPCO ======
====== - Généralités ======
  * **Définie comme :** une aggravation aiguë des symptômes respiratoires nécessitant un traitement additionnel
  * Événement important de par son impact négatif sur la qualité de vie, le taux d'hospitalisations et la progression de la maladie
  * Mécanisme complexe, associant habituellement une augmentation de l'inflammation, de la production de mucus et du piégeage d'air => 
    * Augmentation de la dyspnée (maitre symptôme)
    * Augmentation du volume et/ou de la purulence de l'expectoration
  * Il est important de la différencier d'autres évènements aigus (IDM, décompensation cardiaque, EP, pneumonie...) vu que les comorbidités sont fréquentes chez les BPCO
  * **Classées en :**
    * //Légères :// SABD seuls
    * //Modérées :// SABD + antibiotiques et/ou CSO
    * //Sévères :// nécessitant une hospitalisation ou une visite aux urgences +/- insuffisance respiratoire aiguë
    * Certaines exacerbations (courtes, légères) ne sont pas rapportées ; elles ont tout de même un impact sur la qualité de vie et l'évolution naturelle de la maladie => importance de l'éducation thérapeutique
  * **Facteur déclenchant :**
    * Infections virales +++ (rhinovirus, souvent plus sévères)
    * Infections bactériennes, facteurs environnementaux (pollution, température, exposition aux micro-particules)
  * Durée habituelle : 7 à 10 jours, parfois plus
  * Récupération peut parfois être lente (20% n'ont pas complétement récupéré à 8 semaines) => les exacerbations peuvent s'associer dans le temps (cluster in time) et une exacerbation est un FDR d'une autre
  * **Facteurs de risque d'exacerbations fréquentes (≥ 2 /an) :**
    * Antécédent d'exacerbation
    * Autres : augmentation du ratio artère pulmonaire/aorte (largeur à la TDM), emphysème, épaississement des parois bronchiques et bronchite chronique

====== - Pronostic ======
  * Une hospitalisation pour EA => survie à 5 ans de 50%
  * Facteurs de mauvais pronostic :
    * Âge
    * BMI faible
    * Comorbidités (cardiovasculaires, cancer bronchique)
    * ATCD d'hospitalisation pour EA
    * Sévérité clinique
    * OLD à la sortie

====== - Prise en charge ======
  * **Buts :**
    * Minimiser l'impact négatif
    * Prévenir les prochains évènements
  * 80% des EA sont prise en charge en ambulatoire
  * Moyens : bronchodilatateurs, corticoïdes, antibiotiques
  * **Principes généraux :**
    * Classer la sévérité des symptômes
    * TLT et GDS
    * Bronchodilatateurs :
      * Augmenter la dose et/ou fréquence des SABD
      * Combiner SABA et SAMA
      * Envisager LABD quand le patient se stabilise
      * Utiliser une chambre d'inhalation ou un nébuliseur
    * Envisager CSO
    * Envisager antibiothérapie si signes d'infection bactérienne
    * Envisager VNI
    * Autres :
      * Surveiller l'équilibre électrolytique
      * HBPM dose préventive
      * Traiter les comorbidités

===== - Classification et lieu de prise en charge =====
^  ^ Pas de défaillance respiratoire (IRA) ^ IRA, pronostic vital non en jeu ^ IRA, pronostic vital en jeu ^
^ Conscience | Inchangée | Inchangée | Altérée |
^ Signes de lutte | Non | Oui | Oui |
^ Fréq. respiratoire | 20-30 | > 30 | > 30 |
^ Oxygénation | Non, ou corrigée par 28-35% de FiO<sub>2</sub> (Venturi) | Corrigée par 25-30% de FiO<sub>2</sub> (Venturi) | Corrigée par FiO<sub>2</sub> > 40% |
^ Capnie | Pas d'hypercapnie | 50-60 mmHg | > 60 mmHg ou acidose (pH ≤ 7,25) |

  * **Indications potentielles d'hospitalisation :**
    * Symptômes sévères et soudains (dyspnée de repos, FR élevée, hypoxie, somnolence)
    * IRA
    * Apparition de nouveaux signes physiques (cyanose, oedèmes)
    * Non réponse au traitement initial
    * Présence de comorbidité sérieuse (insuffisance cardiaque, arythmie nouvelle ...)
    * Mauvaise condition socio-économique
  * **Indications d'hospitalisation en USI :**
    * Dyspnée sévère ne répondant pas au traitement initial
    * Altération du statut mental (confusion, léthargie, coma)
    * Hypoxie (PaO<sub>2</sub> < 40 mmHg) et/ou acidose respiratoire (pH < 7,25), persistantes ou s’aggravant malgré oxygénothérapie et VNI
    * Besoin de ventilation mécanique
    * Instabilité hémodynamique (besoin de vasopresseurs)

===== - Moyens thérapeutiques =====
{{ cours:residanat:pneumologie:gold2019_chap5_exacerbations-moyens.png?direct&600 |Key poits for the management of exacerbations (GOLD 2018)}}

==== - Traitements pharmacologiques ====
=== - Bronchodilatateurs ===
  * Traitement initial : SABA (+/- SAMA)
  * Pas de différence significative entre pMDI (avec ou sans chambre) et nébuliseur
  * Pas en continue : 1 dose par heure pendant 3 à 4 heures, puis chaque 2 à 4 heures
  * Poursuivre le traitement de fond (LABD +/- CSI), ou le reprendre avant la sortie de l'hôpital
  * Pas d'indication des méthylxanthines IV (théophylline, aminophylline)

=== - Corticoïdes ===
  * Amélioration : temps avant guérison, VEMS, oxygénation, risque de rechute précoce, d'échec thérapeutique, et la durée d'hospitalisation
  * 40 mg prednisone par jours pendant 5 jours
  * Oral = IV
  * Pourraient être moins efficaces chez les patients qui n'ont pas d'hyperéosinophilie

=== - Antibiotiques ===
  * Amélioration : risque de mortalité à court terme (de 77%), d'échec thérapeutique (de 53%) et purulence de l'expectoration (de 44%)
  * **Recommandée si :**
    * Augmentation de la dyspnée + purulence + quantité d'expectoration
    * OU Augmentation de la purulence + (dyspnée ou quantité)
    * OU Assistance ventilatoire (invasive ou non)
  * CRP élevée dans les infections bactériennes et virales => aucun intérêt
  * Procalcitonine plus spécifique de l'infection bactérienne => recommandée, mais pas toujours disponible (intérêt : réduction de la prescription d'antibiotiques, sans altérer les résultats thérapeutiques ; mais méthodologie d'étude faible => à confirmer)
  * **Durée recommandée :** 5 à 7 jours
  * **Choix de la molécule :**
    * Augmentin® ou macrolie ou tetrcycline en première intention
    * BPCO sévère, et/ou exacerbateur fréquent et/ou ventilation assistée => examen bactériologique (ECBC, aspiration...) car fréquence de bactéries résistantes (ex. BGN (pseudomonas ++))

=== - Autres ===
  * Correction des troubles hydro-électrolytiques
  * Diurétiques
  * Anticoagulants
  * Support nutritionnel

==== - Support respiratoire ====
=== - Oxygénothérapie ===
  * Selon SpO<sub>2</sub> cible 88-92%
  * Surveiller les GDS (hypercapnie, acidose iatrogène)
  * Canule nasale à haut débit ou masque de venturi

=== - Ventilation non invasive (VNI) ===
  * Toujours préférée par rapport à l'invasive
  * Amélioration : oxygénation, acidose, fréquence respiratoire, travail ventilatoire (repose les muscles), dyspnée, complications (pneumonies associées à la ventilation), durée d'hospitalisation, et surtout : mortalité et taux d'intubation
  * Taux de succès de 80-85%
  * **Indications :** au moins 1 critère
    * Acidose respiratoire (PaCO<sub>2</sub> ≥ 45 mmHg ET pH ≤ 7,35)
    * Dyspnée sévère avec signes d'épuisement musculaire (tirage, abdomen paradoxal, rétraction des espaces inter-costaux)
    * Hypoxie persistante malgré l'oxygénothérapie

=== - Ventilation mécanique (invasive) ===
  * Mortalité, morbidité et durée d'hospitalisation élevée à ce stade
  * Critères à prendre en compte : réversibilité du facteur déclenchant, désirs du patient et des proches, disponibilité d'un service de réanimation
  * Risque de pneumonie liée à la ventilation (germes multi-résistants +++), de barotraumatisme et de volutraumatisme
  * **Indications :**
    * VNI non tolérée ou échec
    * Après un arrêt cardiaque ou respiratoire récupéré
    * Altération de l'état de conscience, agitation
    * Expectoration très abondantes (aspiration insuffisante)
    * Instabilité hémodynamique sévère ne répondant pas aux traitements (remplissage et drogues vasoactives)
    * Arythmies sévères
    * Hypoxie menaçante et intolérance à la VNI

===== - Sortie de l'hôpital et suivi =====
  * Optimisation de la prise en charge : traitement de fond, technique d'inhalation, self-management et information
  * Prescription de sortie : s'assurer qu'elle est bien comprise
  * S'assurer que le patient est suivi
  * Consultation de suivi précoce (avant 4 semaines) et tardive (12 à 16 semaines)

====== - Prévention des exacerbations ======
  * Traitement de fond : LABA et/ou LAMA, +/- CSI, Roflumilast
  * Vaccinations
  * Macrolides au long cours
  * Mucorégulateurs (N-acétylcystéine, carbocystéine)
  * Arrêt du tabac
  * Réhabilitation
  * Réduction du volume pulmonaire

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 --- //Résumé basé sur le rapport GOLD 2018 - Chapter 5 : Management of exacerbations//