====== Diagnostic et traitement des BPCO en état stable ======
<WRAP center round box 80%>
**Objectifs pédagogiques :**
  * Connaitre les éléments diagnostics de la BPCO
  * Savoir classer la BPCO selon son degré de sévérité et la classification GOLD (symptômes, syndrome ventilatoire obstructif, index BODE, exacerbations)
  * Connaitre les objectifs du traitement à long terme de la BPCO
  * Évaluer les effets du traitement au long terme de la BPCO
  * Aide au sevrage tabagique : connaitre les moyens médicamenteux et non médicamenteux
  * Connaitre les traitements pharmacologiques (bronchodilatateurs, corticostéroïdes)
  * Établir une stratégie thérapeutique de la BPCO : recommandations en pratique
</WRAP>

====== - Diagnostic ======
  * Circonstances de découverte : dyspnée, toux chronique productive, avec histoire d'expositions
  * VEMS/CVF < 70% = confirme la présence d'une limitation des débits
  * TVO + symptômes et expositions = BPCO

===== - Symptômes =====
  * **Dyspnée :** principal symptôme de la BPCO
    * Cause majeur de handicape et d'anxiété
    * Progressive, persistante
    * Surtout à l'exercice
  * **Toux :**
    * Souvent le premier symptôme, mais aussi, souvent minimisée (perçue comme une conséquence "normale" du tabac)
    * Peut être intermittente
    * Peut être non productive
    * Peut être absente, malgré une limitation significative des débits
    * Peut être due à autre chose (asthme, cancer, TBK, DDB, défaillance cardiaque, fibrose, cause ORL (rhinite), digestive (RGO) ou médicamenteuse (IEC)) ou être idiopathique (psychogène?)
  * **Expectoration :**
    * Peut être continue, ou intermittente (lors des exacerbations)
    * Difficile à apprécier avec précision (culture, habitudes, sexe...)
    * En général petite quantité ; si non, penser aux DDB
    * Association faible entre purulence et surinfection
  * **Sibilants et oppression thoracique :** variables, souvent après l'exercice
  * **Autres :**
    * Asthénie, perte de poids et anorexie sont habituels chez les BPCO sévères => facteurs pronostic (mais attention aux diagnostics associés : néo, TBK...)
    * Syncope lors des "crises de toux" possibles
    * Fractures costales (parfois asymptomatiques)
    * Œdème des MI = parfois seul signe d'un CPC
    * Dépression et anxiété à rechercher +++ (fréquents) => associés à risque plus élevé d'exacerbations

===== - Histoire médicale =====
  * Expositions et facteurs de risque (tabac, travaille, environnement)
  * Antécédents médicaux (asthme, allergie, sinusite, polypes nasaux, infections respiratoires dans l'enfance...)
  * Antécédents familiaux de BPCO ou autre maladie respiratoire
  * Histoire du développement des symptômes (dyspnée d'effort, bronchites fréquentes...)
  * Notion d'exacerbations ou d'hospitalisation
  * Comorbidités (cardiaque, ostéoporose, atteintes musculo-squelettiques, néoplasies)
  * Impact sur la qualité de vie (limitation des activités, absentéisme au travail, vie de famille, dépression, performances sexuelles)
  * Cadre socio-familiale
  * Possibilité de réduction des FDR (tabac +++)

===== - Examen physique =====
  * Pauvre et non spécifiques, ni sensibles

===== - Spirométrie =====
  * Examen objectif de référence pour la mesure de la limitation des débits
  * DEP seul ne peut être utilisé : bonne sensibilité mais spécificité médiocre
  * **Critères :**
    * __Fixe : TVO => VEMS/CVF < 70% :__ Peut sur-estimer le diagnostic chez les plus âgés, et sous-estimer chez les moins de 45 ans => Limite Inférieure de la Normale (LLN)
    * __Variable : LLN :__ calculée sur la base d'une distribution normale, < 5e percentile => TVO ; dépend de l'utilisation de tables et équations de références validées (pour une population donnée)
    * __Z-score :__ semble plus précis (moins de faux positifs), mais plus d'études (et de reproduction des résultats) sont nécessaires
    * Risque faible de sur-traiter des patients en utilisant le critère fixe (spirométrie n'est qu'un paramètre parmi d'autres) => GOLD préfère l'utilisation du ration fixe (simplicité, pratique clinique)
  * Répéter la mesure si VEMS/CVF entre 60 et 80%
  * Comparaison pré- et post-bronchodilatation : aucun intérêt (ni pour le diagnostic positif, différentiel (asthme), ni pour prédire la réponse au traitement)
  * Grandes variations dans la fonction respiratoire à travers les pays => intérêt des études locales

{{ cours:residanat:pneumologie:gold2019_chap2_spirometrie.png?direct&600 |(GOLD 2018)}}

====== - Classification ======
===== - Limitation des débits aériens =====
^ Classe ^ GOLD 1 : légère ^ GOLD 2 : modérée ^ GOLD 3 : sévère ^ GOLD 4 : très sévère ^
^ VEMS | ≥ 80% | ≥ 50% | ≥ 30% | < 30% |

  * Corrélation faible entre VEMS, symptômes et altération de la qualité de vie => prendre en compte les symptômes

===== - Symptômes =====
  * **modified British Medical Research Council (mMRC) :**
    * Ne prend en compte que la dyspnée (pas les autres symptômes, l'état général de santé et le risque d'exacerbations)
    * __Grade 0 :__ dyspnée à l'exercice intense
    * __Grade 1 :__ dyspnée à la marche rapide sur terrain plat, ou en pente
    * __Grade 2 :__ dyspnée à la marche sur terrain plat, marche plus lentement que quelqu'un du même age, ou est obliger de s'arrêter pour reprendre son souffle
    * __Grade 3 :__ doit s'arrêter après env. 100 m sur terrain plat, ou après quelques minutes en pente
    * __Grade 4 :__ trop dyspnéïque pour sortir du domicile, ou dyspnée lors de l'habillement/déshabillement
    * mMRC ≥ 2 => patient symptomatique (même si c'est pas très correcte, car un patient peu dyspnéique peut avoir d'autres symptômes ; mais on garde cette définition vu que le mMRC est très utilisé dans le monde)
  * **Valuation plus exhaustive : CAT™ (COPD Assessement Test) :**
    * La BPCO ne se résume pas à la dyspnée => intérêt de méthodes plus complètes et exhaustives
    * CAT ≥ 10 => patient symptomatique ; CAT < 10 => patient peu symptomatique
    * Ce test est bien corrélé au teste de référence (St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)), mais qui est trop complexe pour utilisation quotidienne (SGRQ ≥ 25 => patient symptomatique)

{{ :cours:residanat:pneumologie:gold2018_chap2_cat.png?direct&600 |COPD Assessement Test (GOLD 2019)}}
===== - Risque d'exacerbation =====
  * Exacerbation = aggravation aiguë des symptômes nécessitant un traitement additionnel ; classée en :
    * Légère : SABA
    * Modérée : SABA + antibiotique et/ou corticoïdes
    * Sévère : hospitalisation ou visite aux urgences
  * Facteurs de risque d'exacerbation fréquentes (≥ 2/an) (et de décès) :
    * Antécédent d'exacerbation
    * Stade GOLD (≥ 2)
    * Éosinophilie sanguine (en plus de prédire l'efficacité des CSI)

===== - Comorbidités =====
  * Comorbidités souvent associées (age, tabac, alcool, alimentation et sédentarité = FDR communs de plusieurs maladies)
  * Effets systémiques de la BPCO (inflammation, sédentarité, malnutrition, hypoxie)
  * Comorbidités les plus fréquentes : cardiovasculaire, dysfonction de l'appareil locomoteur, syndrome métabolique, ostéoporose, dépression, anxiété, cancer bronchique
  * Elles influencent la mortalité et les hospitalisations de manière indépendantes => rechercher et prendre en charge +++

===== - Évaluation combinée =====
  * Basée sur :
    * Grade spirométrique (GOLD 1-4)
    * Symptômes (mMRC ou mieux, CAT) et notion d'exacerbations ou d'hospitalisations (ABCD)

{{ cours:residanat:pneumologie:gold2019_chap2_assessement.png?direct&600 |The refined ABCD assessment tool (GOLD 2018)}}

  * Si discordance marquée entre symptômes et limitation de débits aériens => bilan exhaustif pour mieux appréhender la mécanique respiratoire (EFR complètes), les anomalies structurales (TDM) et/ou les comorbidités (cardiaque)
  * Aussi, les symptômes peuvent être sous-estimés par le patient (il s'est adapter à sa dyspnée) => test à l'exercice (TM6m) peuvent montrer l'ampleur de la symptomatologie

<WRAP center round info 80%>
**Déficit en alpha-1 antitrypsine :**
L'OMS recommande le dosage systématique chez les BPCO, surtout dans les zones de haute prévalence. Surtout depuis qu'on sait qu'il existe des formes de découverte tardives.
</WRAP>

===== - Autres investigations =====
==== - Imagerie ====
  * Radiographie : pas utile au diagnostic, mais pour exclure d'autres diagnostics et rechercher des comorbidités
  * On peut trouver : distension, hyperclarté...
  * TDM : appréciation de l'emphysème (pré-op surtout) et recherche de DDB et néo

==== - Volumes pulmonaires et capacité de transfert ====
  * Pléthysmographie corporelle (moins précis : dilution de l'Hélium) => Piégeage d'air (augmentation du VR) (précoce) => avec le temps : Distension statique (augmentation de la CPT)
  * Ces mesures aident à apprécier la sévérité, pas ne modifient pas la prise en charge
  * DLCO : informe sur l'impact de l'emphysème (aide à comprendre une dyspnée disproportionnée par rapport au TVO)

==== - Oxymétrie et gaz du sang ====
  * Surtout chez les patients avec signes d'insuffisance respiratoire et de dysfonction cardiaque droite (indication d'OLD ?)
  * GDS si SpO<sub>2</sub> < 92%

==== - Tests d'effort et évaluation de l'activité physique ====
  * Bon indicateurs de l'état général de santé (qualité de vie), ainsi que prédicteur de mortalité
  * La capacité physique peut s'effondrer dans l'année précédant le décès

==== - Scores composites ====
  * BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, Exercice) : meilleur appréciation de la sévérité et estimation de la survie
  * Besoin de plus d'études et de standardisations avant utilisation en routine

====== - Diagnostic différentiel ======
  * **BPCO :**
    * Début au milieu de la vie
    * Symptômes lentement progressifs
    * Notion d'expositions
  * **Asthme :**
    * Début au jeune âge (souvent durant l'enfance)
    * Symptômes variables de jour en jour
    * Symptômes plus intenses durant la nuit et au petit matin
    * Allergie, rhinite et/ou eczéma
    * Antécédents familiaux d'asthme
    * Obésité
  * **Insuffisance cardiaque congestive :**
    * Images radiologiques
    * Restriction (et non obstruction) aux EFR
  * **DDB :**
    * Bronchorrhée purulente
    * Infections bactériennes souvent associées
    * Images radiologiques
  * **Tuberculose :**
    * Tous les âges
    * Images radiologiques
    * Microbiologie
    * Pays endémique
  * **Bronchiolite oblitérante :**
    * Jeune âge
    * Non fumeur
    * Notion d'arthrite rhumatoïde ou d'exposition intense aux fumées
    * Souvent après transplantation pulmonaire ou de moelle osseuse
    * TDM en expiration : zones hypodenses
  * **Panbronchiolite diffuse :**
    * Plus souvent patient d'origine asiatique, homme, non fumeur
    * Quasi tous ont une sinusite chronique
    * TLT et TDM HR : nodules centro-lobulaires diffus et distension

<WRAP center round info 80%>
**Asthme et BPCO :**
La distinction est souvent impossible avec les techniques actuelles ; on considère que les 2 coexistent.

ACO est plus considérer comme une association des désordres des 2 maladies que comme une entité distincte.
</WRAP>

<WRAP center round todo 80%>
Résumer cet article : https://www.revmed.ch/RMS/2015/RMS-N-495/Le-syndrome-de-chevauchement-asthme-BPCO
</WRAP>


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 --- //Résumé basé sur le rapport GOLD 2018 - Chapter 2 : Diagnosis and initial assessment//

====== - Traitement ======
===== - Sevrage tabagique =====
  * Grande influence sur l'histoire naturelle de la maladie
  * Pharmacothérapies :
    * **Substituts nicotiniques :**
      * Efficacité prouvée (patches, gums)
      * CI : évènement cardiovasculaire récent (IDM, AVC) ; débuter 2 semaines après
      * Boissons acides (café, jus, soda) peuvent interférer avec l'absorption
      * Cigarettes électroniques : pas assez de recule pour les recommander en routine (efficacité controversée, profile de sécurité?)
    * **Pharmacothérapies :**
      * Varenicline, bupropion, nortriptyline : efficacité prouvée
      * Jamais seuls, mais toujours dans le cadre globale d'un aide au sevrage tabagique
  * Plan d'action 5A :
    * //Ask :// demander à chaque visite et pour chaque patient s'il fume et combien
    * //Advise :// conseil minimal, clair, fort et personnalisé
    * //Assess :// chercher si le patient veut arrêter
    * //Assist :// aider le patient : conseils pratiques, plan d'action, traitements efficaces
    * //Arrange :// programmer le suivi (consultation, téléphone)

===== - Vaccinations =====
  * **Anti-grippale :**
    * Réduction significative des exacerbations et hospitalisations
    * En plus de réduire le risque cardiaque ischémique
  * **Anti-pneumococcique :**
    * Indiqué à partir de 65 ans, et chez le BPCO avec VEMS < 40% ou comorbidités (cardiovasculaire et pulmonaires) à tout âges

===== - Traitements pharmacologiques de la BPCO à l'état stable =====
  * Les traitements utilisés :
    * Réduisent les symptômes, la fréquence et la sévérité des exacerbations, améliorent la tolérance à l'exercice et l'état général de santé
    * Aucun ne modifie le déclin de la fonction respiratoire ou la mortalité

==== - Bronchodilatateurs ====
  * Action sur le muscle lisse bronchique => amélioration du débit aérien, réduction de la distension (statique et dynamique) => améliore les performances physiques
  * Courbes dose/réponse plutôt plates : augmentation de dose n'a qu'un effet subjectif sur les symptômes (nébuliseurs lors d'exacerbations), mais pas d'effet objectifs sur la fonction respiratoire, ou sur la maladie à long terme
  * **Associer** les bronchodilatateurs est meilleur :
    * Effet majoré par rapport à mono-thérapie à forte dose, que ce soit sur les symptômes, l'état de santé et (moins sur, résultats des études variables) les exacerbations (LAMA+LABA > ICS+LABA sur les exacerbations, sauf si éosinophilie sanguine élevée)
    * Réduction des effets secondaires

  - **Béta-2 mimétiques :**
    * SABA : 4 à 6h d'effet
    * LABA : 12h ou plus d'effet, sans bloquer l'effet de SABA
      * 2x/j : salmeterol, formoterol
      * 1x/j : indacaterol, oladaterol, vilanterol
    * //Effets secondaires ://
      * Tachycardies sinusales, déclenche arythmies chez les patients susceptibles
      * Tremblement
      * Hypokaliémie (association avec diurétiques thiazidiques), augmentation de la consommation d'O<sub>2</sub> chez les insuffisants cardiaques (effet s'atténuant avec le temps)
      * Diminution légère de la PaO<sub>2</sub>, sans traduction clinique
  - **Anticholinergiques :**
    * SAMA (ipratropium) : légèrement meilleurs que SABA pour la fonction pulmonaire, l'état général de santé et le besoin de CSO
    * LAMA (tiotropium) : en plus d'améliorer les symptômes et l'état général de santé, ils améliorent l'efficacité de la réhabilitation et diminuent les exacerbations
    * //Effets secondaires :// bon profil de sécurité (tiotropium = mieux étudié)
      * Sécheresse buccale, goût métallique amère
      * Symptômes urinaires occasionnels (pas de preuve de causalité)
  - **Methylxanthines :**
    * Effet bronchodilatateur modeste (mécanisme non complétement élucidé) ; potentialise l'effet du salmeterol (plus grande amélioration du VEMS et de la dyspnée)
    * Effet controversé et peu de données concernant les exacerbations
    * //Effets secondaires ://
      * Index thérapeutique étroit : toxicité dose-dépendante
      * Tachycardie et arythmies (parfois fatales)
      * Crises grand mal épileptique
      * Céphalées, insomnies, nausées, brûlures d'estomac (même à dose thérapeutique)
      * Nombreuses interactions médicamenteuses

{{ :cours:residanat:pneumologie:gold2018_chap3_bronchodilatateurs.png?direct&600 |Bronchodilatators in stable COPD (GOLD 2018)}}

==== - Anti-inflammatoires ====
{{ :cours:residanat:pneumologie:gold2018_chap3_anti-inflammatoires.png?direct&600 |Anti-inflammatory therapy in stable COPD (GOLD 2018)}}

=== - Corticostéroïdes inhalés ===
  * In vitro : inflammation de la BPCO peu sensible aux corticoïdes ; cette sensibilité pourrait être potentialisé par béta-2 mimétiques, théophylline et macrolides (pertinence clinique à définir)
  * In vivo : relation dose-réponse et profil de sécurité à long terme (> 3 ans) non claires (besoin de plus d'investigations) ; effet des CSI modulé par la prise concomitante de bronchodilatateurs LDA

  - **CSI seuls :**
    * Pas d'effet ni sur le VEMS, ni sur la mortalité
  - **CSI + bronchodilatateurs LDA :**
    * Combinaison CSI+LABA plus efficace que CSI ou LABA seuls sur : état de santé, fonction pulmonaire, exacerbations ; mais pas sur la survie (comme tous les autres traitements)
  - **Éosinophilie sanguine :** constitue un marqueur prédictif d'efficacité des CSI sur la prévention des exacerbations (à toujours utiliser en combinaison avec la clinique : les exacerbateurs fréquents ont plus de chance d'avoir un bénéfice du traitement CSI) :
    * PNE < 100 => pas/très peu d'effet
    * PNE > 300 => effet maximal

  * //Effets secondaires ://
    * Candidose orale, raucité de la voix et ecchymoses
    * Pneumonies : prévalence élevée, même à faible dose, surtout chez les BPCO sévères
    * Non prouvés : ostéoporose et fractures, diabète, cataracte, TBK...

=== - Corticoïdes oraux ===
  * Lors d'une exacerbation : réduit l'échec du traitement, les rechutes et améliore les symptômes
  * En traitement de fond : aucune place (effets secondaires +++)

=== - Inhibiteurs de la Phosphodiesterase-4 (PDE4) ===
  * Roflumilast : médicament oral en prise unique journalière
  * Réduit le nombre d'exacerbations modérées à sévères chez les patients avec bronchite chronique, BPCO sévère et exacerbateurs
  * Potentialise l'effet des bronchodilatateurs longue durée d'action +/- CSI
  * //Effets secondaires ://
    * Nombreux (diarrhée, nausées, perte d'appétit, perte de poids, douleurs abdominales, céphalées, perturbation du sommeil)
    * Précautions par rapport à la perte de poids, ne pas utiliser chez le sujet déjà dénutri
    * Précautions chez le patient dépressif

=== - Antibiotiques ===
  * Azithromycine 250 mg/j ou 500 mg 3x/semaine, ou érythromycine 500 mg 2x/j, pendant 1 an, chez les patients exacerbateurs => réduction du risque d'exacerbation
  * Plus grande incidence de résistance bactérienne et d'altération des tests auditifs
  * Bénéfice moindre chez les fumeurs actifs
  * Pas de données d'efficacité ou de sécurité après 1 an de traitement

=== - Mucolytiques (mucokinétique et mucorégulateurs) et anti-oxydants (NAC, carbocystéine) ===
  * N-acétylcystéine et carbocytéine en prise régulière pourrait avoir un effet sur les exacerbations et (léger) sur l'état de santé
  * Pas assez de données pour préciser la population cible potentielle

=== - Autres agents anti-inflammatoires ===
  * Immunorégulateurs
  * Nedocromil et anti-leukotriènes
  * Anti-TNF-alpha (infliximab)
  * Simvastatine
  * Vitamine D

Pas de preuve d'efficacité

==== - Autres traitements pharmacologiques ====
  - **Supplémentation en alpha-1 antitrypsine :**
    * Pourrait freiner la progression de l'emphysème
    * Coût élevé => à réserver aux patients avec preuve d'un emphysème progressif ; à discuter au cas par cas
  - **Antitussifs :** rôle peu concluant
  - **Vasodilatateurs :** pas assez étudiés, pas assez de preuves pour l'instant

===== - Réhabilitation, éducation et self-management =====
==== - Réhabilitation respiratoire ====
  * **Définition :** "ensemble homogène d'interventions, basées sur une évaluation approfondie et des thérapeutiques finement adaptées au patient, incluant (sans s'y limiter) entraînement à l'exercice, éducation et self-management, conçues pour améliorer la condition physique et psychologique, et pour favoriser l'adhésion à long terme à des comportements bénéfiques." (traduction approximative personnelle)
  * Pluri-disciplinaire : couvrir tous les aspects de la maladie
  * Patients sélectionnés : selon leurs buts, besoins spécifiques, tabagisme, état nutritionnel, compréhension et capacité de self-management, littératie médicale, état psychologique, statut social, comorbidités, tolérance à l'exercice
  * Programme individualisé
  * Doit durer au moins 6 à 8 semaines
  * Exercices supervisés 2 fois par jour (endurance, résistance, marche, souplesse...)
  * Stratégie thérapeutique la plus efficace sur la dyspnée, la qualité de vie et la tolérance à l'exercice
  * Mais n'est efficace qu'à condition que le patient continue à maintenir une activité physique régulière
  * Convient à tous les stades (même IRC), avec meilleur résultats chez les modérés à sévères
  * Problèmes : accès et logistiques (disponibilité, transport, coût...), ainsi que méconnaissance par les médecins et les patients
  * Réhabilitation à domicile : alternative pouvant être aussi efficace

==== - Éducation et self-management ====
  * Apprendre l'auto-prise en charge, l'arrêt du tabac, l'utilisation des inhalateurs, réagir devant une exacerbation, quand consulter => indispensable
  * Plan d'action écrit et négocié entre médecin et malade, sur plusieurs consultations, adapté à chaque patient et à chaque population

===== - Autres traitements =====
==== - Oxygénothérapie ====
  * Augmente la survie des patients IRC avec hypoxie sévère de repos
  * Pas d'effet bénéfique sur les BPCO stable avec hypoxie modérée de repos ou à l'exercice
  * Voyage aérien :
    * Si SpO<sub>2</sub> au repos > 95% et lors du TM6m > 84% => pas besoin d'O<sub>2</sub>
    * Si non, maintenir PaO<sub>2</sub> ≥ 50 mmHg (O<sub>2</sub> 3 L/min au niveau de la mer, adapter dans les airs)

==== - Assistance ventilatoire ====
  * **Lors des exacerbations (VNI à pression positive) :** réduction de la morbidité/mortalité
  * **En état stable (CPAP) :** amélioration de la survie et réduction du risque d'hospitalisation (ou de ré-hospitalisation après une exacerbation sévère) ; encore plus chez les patients obèses et avec SAOS

==== - Chirurgie ====
  * **Chirurgie de réduction du volume pulmonaire :**
    * Réduction de l'hyperinflation => facilitation du travail des muscles respiratoires et amélioration de l'élasticité => améliore le flux expiratoire et réduit les exacerbations
    * Augmentation de la mortalité (par rapport au traitement médical) chez les patient avec emphysème sévère, VEMS ≤ 20% et/ou DLCO ≤ 20%
  * **Bullectomie :** technique ancienne
    * Pas de bénéfice notable, sauf chez les patients avec une grosse bulle sur poumon par ailleurs relativement sain (amélioration de la dyspnée et de la tolérance à l'exercice dans ce cas)
  * **Transplantation :**
    * Chez des patients sélectionnés, avec BPCO très sévère => amélioration de la qualité de vie et de la capacité fonctionnelle, sans améliorer la survie

==== - Endoscopie interventionnelle ====
  * Visent à réduire le volume pulmonaire, en évitant la morbi-mortalitée associée à la chirurgie
  * Différentes techniques :
    * Stent bronchique : inefficace
    * Valve bronchique : résultats variables d'une étude à l'autre
    * Ablation ciblée par vapeur thermale : amélioration cliniquement et statistiquement significative de la fonction pulmonaire et de la qualité de vie, effet secondaire : exacerbation
    * Coils au nitinol : amélioration fonctionnelle et de la qualité de vie, effets secondaires : pneumonie, pneumothorax, hémoptysie et exacerbations (plus fréquents)
  * => Plus d'études sont nécessaires

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 --- //Résumé basé sur le rapport GOLD 2018 - Chapter 3 : Evidence supporting prevention and maintenance therapy//

====== - Indications des traitements ======
  * **Buts du traitement :**
    * Réduire les symptômes :
      * Soulager les symptômes
      * Améliorer la tolérance à l'exercice
      * Améliorer la qualité de vie
    * Réduire le risque d'exacerbations futures
      * Prévenir la progression de la maladie
      * Prévenir et traiter les exacerbations
      * Réduire la mortalité

===== - Expositions et facteurs de risque =====
  * Systématiques, pour tous les patients
  * Doivent être activement recherché et évaluer à chaque occasion
  * **Sevrage tabagique +++**
  * **Pollution atmosphérique domestique et extérieure :** dépend surtout des pouvoirs publics, changements culturels, et de mesures de protection individuelles
  * **Expositions professionnelles**

===== - Traitements pharmacologiques =====
==== - Traitement initial ====
Algorithme pour l'initiation du traitement chez les nouveaux patients :
{{ :cours:residanat:pneumologie:gold2019_chap4_traitement-initial.png?direct&600 |Modèle pour l'initiation du traitement pharmacologique (GOLD 2019)}}

  * **Groupe A :**
    * Bronchodilatateur (LDA ou CDA) ; poursuivre si bénéfice
  * **Groupe B :**
    * BD-LDA (LDA > CDA) ; choix libre (pas de supériorité d'une classe)
    * Dyspnée sévère (CAT™ ≥ 20) => envisager association (LABA+LAMA)
    * Toujours évaluer les comorbidités (qui pourraient impacter les symptômes et le pronostic)
  * **Groupe C :**
    * BD-LDA (LAMA > LABA dans la prévention des exacerbations)
  * **Groupe D :**
    * Idem groupe B, en favorisant les LAMA (prévention des exacerbations)
    * LABA+ICS si éosinophilie ≥ 300 c/µl ou histoire d'asthme (ACO) ; ICS seulement après avoir bien évaluer le potentiel bénéfice (risque de pneumonie)

==== - Ajustement du traitement ====
Après l'initiation, le patient doit être suivi et ré-évaluer (objectifs atteints? obstacles?) :
{{ :cours:residanat:pneumologie:gold2019_chap4_management-cycle.png?direct&600 |Cycle de management et de suivi (GOLD 2019)}}

  * **Review (évaluer) :** symptômes et risque d'exacerbation
  * **Assess (revoir) :** technique, observance, rôle des stratégies non pharmacologiques
  * **Adjust (ajuster) :** le traitement pharmacologique (escalade/désescalade, switch molécule/dispositif) ; puis à nouveau Review

Le suivi et l'ajustement du traitement est basé sur les symptômes et les exacerbations, et non pas sur le groupe GOLD initial de la maladie :
{{ :cours:residanat:pneumologie:gold2019_chap4_ajustement-traitement.png?direct&600 |Ajustement du traitement pharmacologique (GOLD 2019)}}

  * Il est nécessaire de toujours ré-évaluer après une escalade thérapeutique, et envisager un retour en arrière si pas de bénéfice clinique et/ou effet secondaire
  * Envisager également une désescalade si le patient semble avoir besoin d'un traitement moindre, mais toujours sous surveillance étroite

  - **Dyspnée :** le patient est toujours dyspnéïque
    * __Patient sous 1 BD-LDA :__
      * Association ; si pas de bénéfice => step-down
      * Option : switch molécule/dispositif
    * __Patient sous CSI+LABA :__
      * Passer à LABA+LAMA, d'autant plus si le CSI n'avait pas sa place (pas de notion d'exacerbations), pas de réponse au CSI ou effet secondaire
    * __Toujours :__
      * Vérifier la technique d'inhalation
      * Prendre en charge les comorbidités +++
  - **Exacerbations :** le patient est toujours exacerbateur
    * __Patient sous 1 BD-LDA :__
      * CSI+LABA si : notion d'asthme OU 1 EA/an + éosinophilie ≥ 300 c/µl OU 2 EA modérée ou 1 EA sévère/an + éosinophilie ≥ 100 c/µl (CSI on d'autant plus d'effet que le nombre/sévérité des EA est grand)
    * __Patient sous LABA+LAMA :__
      * CSI+LABA+LAMA si : éosinophilie ≥ 100 c/µl
      * Roflumilast ou Azithromycine si : éosinophilie < 100 c/µl
    * __Patient sous CSI+LABA :__
      * CSI+LABA+LAMA
      * Ou LABA+LAMA si pas de réponse au CSI ou effet secondaire
    * __Patient sous CSI+LABA+LAMA :__ ajouter
      * //Roflumilast :// si VEMS < 50% et bronchite chronique, surtout si exacerbation sévère dans l'année (hospitalisation)
      * //Macrolide (Azithromycine) :// surtout si patient non actuellement fumeur (attention au développement de résistances)
      * //Arrêt CSI :// surtout si effet secondaire, ou pas d'efficacité ; attention aux patients avec éosinophilie ≥ 300 c/µl => risque de recrudescence des exacerbations

===== - Traitements non pharmacologiques =====
{{ :cours:residanat:pneumologie:gold2019_chap4_strategies-non-pharmacologiques.png?direct&600 |Non-pharmacologic management of COPD (GOLD 2019)}}

  * **Éducation, self-management et réhabilitation :**
    * Réduction des complications des exacerbations (ex. hospitalisation)
    * Réhabilitation chez les grade B, C et D (symptomatiques et/ou à risque d'exacerbation)
    * Activité physique = indicateur de mortalité
  * **Vaccinations :**
    * Anti-grippale recommandée pour tous les patients
    * Pneumococcique : chez tous les > 65 ans, ou les plus jeunes avec comorbidités significatives (cardiopathes notamment)
  * **Support nutritionnel**
  * **Traitement de l'hypoxie :**
    * Indication : PaO<sub>2</sub> < 55 mmHg ou SaO<sub>2</sub> < 88% ou PaO<sub>2</sub> entre 55 et 60 mmHg avec défaillance cardiaque droite ou érythrocytose
    * Oxygène en titration pour SaO<sub>2</sub> ≥ 90%
    * Évaluation à 2 ou 3 mois :
      * Est-il toujours nécessaire ?
      * Est-il efficace ?
    * Attention aux voyages aériens (possibilité de voir apparaître ou s'aggraver une hypoxie)
  * **Traitement de l'hypercapnie :**
    * Envisager la VNI
  * **Fin de vie et soins palliatifs :**
    * Informer et discuter avec le patient et sa famille sur la réanimation et la fin de vie
  * **Bronchoscopie interventionnelle et chirurgie**

{{ :cours:residanat:pneumologie:gold2019_chap4_bronchoscopie-interventionnelle-et-chirurgie.png?direct&600 |Interventional Bronchoscopic and Surgical Treatments for COPD (GOLD 2019)}}

====== - Surveillance et suivi ======
  * Maladie progressive, même avec les meilleurs traitements => surveillance et mesures objectives des symptômes, des exacerbations et de la fonction respiratoire => savoir quand modifier la prise en charge et dépister les complications et comorbidités qui peuvent apparaitre

===== - Surveillance de la progression de la maladie et des complications et/ou comorbidités =====
  - **Fonction respiratoire :**
    * //Déclin du VEMS :// spirométrie au moins une fois par an (+/- mesure de la distension (pléthysmo) et de la DLCO)
    * //Capacité fonctionnelle :// TM6m => pronostic ; GDS => indication d'OLD
  - **Symptômes :**
    * À chaque consultation
    * Toux, expectoration, dyspnée, asthénie, limitation des activités, perturbations du sommeil
    * Questionnaires standardisés +++ (CAT)
  - **Exacerbations :**
    * Fréquence, sévérité, type et facteur déclenchant (suspecté)
    * Surinfection ou non
  - **Imagerie :**
    * Aggravation clair des symptômes, exacerbations répétées avec surinfections fréquentes => recherche de complications (DDB)
  - **Statut tabagique**

===== - Surveillance des traitements =====
  * Doses, observance, technique d'inhalation, efficacité, effets secondaires
  * Ajustement continue selon les évolutions

===== - Comorbidités =====
  * Doivent être recherchées et dépistées régulièrement
  * SAOS, insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique, arythmies, ostéoporose, dépression, anxiété, cancer bronchique

===== - Suivi post-opératoire =====
  * Complications fréquentes en post-chirurgie pulmonaire
  * FDR de complication : tabagisme actif, altération de l'état général, âge, obésité, sévérité de la BPCO
  * Réduire le risque en traitant de façon optimale et intensive le patient en pré-opératoire, et en prenant en compte les comorbidités

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 --- //Résumé basé sur le rapport GOLD 2018 (MAJ 2019) - Chapter 4 : Management of stable COPD//