====== Diagnostic des opacités rondes intra-pulmonaires ======
====== - Gestion des nodules thoraciques ======
===== - Généralités =====
* Événement fréquent en pneumologie
* Nodules parfois multiples, et dans la majorité des cas de petite taille (< 10 mm dans 96% des cas, voir < 5 mm dans 72% des cas)
* C'est la taille de la lésion qui permet de définir :
* Micronodule : < 3 mm
* Nodule : 3-30 mm
* Masse : > 30 mm
* Nodule calcifié = pas malin
* __Critères radiologiques en faveur du caractère bénin :__
* Nodule //entièrement calcifié//, ou avec //calcification centrale// (sur 2 reconstructions orthogonales), //quelque soit la taille// ; ou //calcification périphérique ou lamellaire//
* Nodule avec //graisse// (-40 à -120UH), //tissu// et/ou //calcifications// => hamartochondrome typique (dans 50% des cas)
* Caractéristiques d'un //ganglion intra-pulmonaire// : nodule tissulaire, homogène, < 10 mm, triangulaire/ovalaire, à moins de 10 mm de la plèvre, en dessous du niveau de la carène
* PEC différente selon qu'on est devant un nodule solide, ou un nodule en verre dépoli (ou mixte)
===== - Nodules solides =====
* Le prise en charge est fonction de : terrain, taille (volume), évolutivité
* En cas de nodules multiples => PEC du nodule le plus grand
* On utilise les recommandations de la //Fleischner Society (2017)//
* Ne sont PAS valables pour les moins de 35 ans, les immunodéprimés et les patients cancéreux
* Une étude (NLST) a démontré un bénéfice au dépistage TDM chez les patients de 55 à 74 ans, fumeurs 30 PA actifs ou sevrés depuis moins de 15 ans
* Les scanners de suivi doivent être : mode volumique, coupes millimétriques, SPC, et faiblement dosés (PDL < 150 mGy.cm pour un adulte de 70 kg)
* Le suivi ne s'entend que chez un patient informé et consentant à une PEC diagnostique et thérapeutique active (jusqu'à la chirurgie), ET en état de recevoir cette PEC
**Proposition d'algorithme de suivi des nodules pulmonaires solides (Fleschner Society, 2017) :**
- **Nodule < 6 mm (100 mm3) :**
* Risque faible => pas de suivi
* Risque élevé => M12(notes 1,2)
- **Nodule 6-8 mm (100-250 mm3) :**
* Risque faible :
* Unique => M6,12
* Multiples => M3,6
* Puis M18,24(notes 1,2)
* Risque élevé :
* //Option 1 ://
* Unique => M6,12
* Multiples => M3,6
* Puis M18,24(notes 1,2)
* //Option 2//(note 1) => M3
* Non évolutif => //Option 1//
* Évolutif(note 3) => __Investigations d'emblée (TEP, biopsie...)__
- **Nodule > 8 mm (250 mm3) :**
* //Option 1 :// M3
* //Option 2(note 1, et si > 10 mm) :// __Investigations d'emblée (TEP, biopsie...)__
* Puis : annuel (3 ans), OU M3,9,24
* Ces modalités de suivi ne concernent qu'un nodule non-évolutif. En cas d'évolution (surtout rapide) => investigations
* Apparition d'un nouveau nodule => recommencer l'algorithme au début
__Notes :__
- Option à considérer si risque élevé (voir dernier titre du cours), notamment en lien avec les caractéristiques morphologiques
- Pas d'évolution => pas de suivi ; évolution => suivi rapproché (le temps de doublement volumique peut être calculé)
- Temps de doublement court (< 400 jours) => investigations
{{ :cours:residanat:pneumologie:nodule_fleschner2017_solide.png?direct&600 |Proposition d'algorithme de prise en charge et de suivi des nodules pulmonaires solides incidents}}
===== - Nodules en verre dépolis et mixtes =====
* Ces nodules nécessitent un suivi prolongé (au moins 5 ans), surtout si : âge > 65 ans, ATCD de cancer, taille initiale ≥ 8 mm, présence de composante solide ou d'un bronchogramme aérique
* TEP-scan : peu performant pour les nodules en verre dépoli purs, à considérer si composante solide
* Une antibiothérapie probabiliste peut être discutée (en option) pour les nodules ≥ 6 mm, avant le premier scanner de contrôle (n'est plus recommandée par la Fleischner Society)
**Proposition d'algorithme décisionnel pour les nodules en verre dépolis et les nodules mixtes incidents (Fleischner Society, 2017) :**
- **< 6 mm (100 mm3) :**
* Unique(note 1) => pas de suivi
* Multiples :
* M3,6 puis M12 et M24(option)
- **≥ 6 mm (100 mm3) :**
* Unique et Pure(note 1) => M6,12
* Disparition => pas de suivi
* Stabilité => /2 ans (au moins 5 ans)
* Progression => __RCP (investigations +/- résection)__
* Multiples(note 2) ou Composante solide => M3,6
* Composante solide < 6 mm => /1 an (au moins 5 ans)
* Évolutif ou Composante solide ≥ 6 mm => __RCP (investigations +/- résection)__
__Notes :__
- Le caractère pur et unique doit être affirmé sur scanner en coupes fines avec coupes orthogonales (1 mm)
- En cas de nodules multiples => considérer le plus volumineux
{{ :cours:residanat:pneumologie:nodule_fleschner2017_verre_depoli.png?direct&600 |Proposition d'algorithme décisionnel pour les nodules en verre dépolis et les nodules mixtes incidents}}
===== - Prédiction du risque individuel de cancer bronchique =====
* De nombreuses recherches et de nombreux scores et initiatives existent
* La Fleischner Society, bien qu'elle ne recommande pas un score en particulier, propose d'utiliser les recommandations AACP 2013
* Elle propose également de fusionner les risques AACP intermédiaires et élevés en une seule classe Haut risque
^ Critère ^ AACP faible (< 5%) ^ AACP intermédiaire (5-65%) ^ AACP élevé (> 65%) ^
^ ::: ^ Fleischner faible ^ Fleischner élevé ^^
^ Clinique | Jeune âge\\ Non/faiblement fumeur | Toutes les caractéristiques du "risque faible" et du "risque élevé" non présentes | Plus âgé\\ Fumeur\\ ATCD de cancer |
^ Scanner | Petite taille\\ Contours réguliers\\ Hors lobes supérieurs | ::: | Plus grand\\ Contours irréguliers/spiculés\\ Lobe supérieur |
^ TEP | Fixation faible | Fixation intermédiaire | Fixation élevée |
^ Évolutivité | (Quasi)Disparition\\ Diminution\\ Pas d'évolution (2 ans solides, 3-5 ans verre dépoli) | | Progression |
----
--- //Résumé à partir du Référentiel en oncologie Augergne-Rhône-Alpes : Gestion des nodules thoraciques (mise à jour 2018)//