====== Classification des tumeurs bronchiques ====== ====== - Introduction ====== ====== - Lésions pré-invasives ====== - **Lésions pré-cancéreuses des carcinomes malpighiens :** dysplasies (légère, modérée, sévère), et carcinome in situ - **Lésions pré-cancéreuses des adénocarcinomes périphériques :** hyperplasie adénomateuse atypique : * Prolifération < 5 mm * Développée aux dépends de l'unité respiratoire terminale, composée de pneumocystes ou cellules de Clara * Colonisant les parois alvéolaires, séparées par des espaces "gaps" ; les parois sont fines ou discrètement fibreuses, peu inflammatoires - **Lésions pré-cancéreuses des carcinoïdes :** hyperplasie neuroendocrine diffuse idiopathique pulmonaire (DIPNECH) * Pathologie interstitielle associant : atteinte bronchiolaire, fibrose et prolifération de cellules neuroendocrines (hyperplasie et multiples //tumorlets//) * Linéaire ou en clusters * Souvent associée à des pathologies pulmonaires sous-jacentes (DDB, FPI, abcès, tuberculose) ====== - Carcinomes épidermoïdes ====== * Tumeur maligne épithéliale * Signes de différenciation malpighienne : **ponts d'union intercellulaires** et/ou **synthèse de kératine** (globes cornés) * Variant : __carcinome basaloïde__ (classé dans 2 chapitres : dans les carcinomes malpighiens : //variant basaloïde squameux// ; dans les carcinomes à grandes cellules : //carcinome basaloïde pur//) * Plus mauvais pronostic * Cellules carcinomateuses de petite taille, d'allure basale, cytoplasme indistinct, sans cadre, noyau allongé, souvent hyperchromatique mais nucléolé * Forment des massifs délimités par une assis palissade unique, dont certains sont creusés de globes cornés ou présente des plages de différenciation malpighienne * Peut comporter des pseudo-rosettes (30% des cas) => ressemble à une tumeur neuroendocrine * S'accompagne souvent d'un carcinome malpighien in situ étendu **Immunophénotype :** * TTF1 toujours négatif * P63 et P40 massivement exprimés * CK5/6 moins intéressants : souvent (faiblement) positifs dans les adénocarcinomes * Marqueurs spécifiques neuroendocrines négatifs (intéressant pour différencier une TNE d'un basaloïde) * Basaloïdes : CK1/5/10/14, P63, P40 positifs ====== - Carcinomes à petites cellules ====== * Carcinomes à petites cellules classiques et carcinomes mixtes (contingent à grandes cellules (neuroendocrine ou pas), adénocarcinome ou épidermoïde) * Le contingent à petites cellules => gravité du pronostic * Nappes sans limites nettes, avec de fréquentes vastes plages de nécroses * Cellules de petite taille, cytoplasme indistinct, noyaux typiques (allongés/ovalaires, hyperchromatiques, sans nucléoles proéminent) * Figures de mitoses et corps apoptotiques très nombreux * Rarement : pseudo-rosettes ou palissades périvasculaires * Ces cellules sont souvent facilement identifiable même sur prélèvement cytologique **Immunophénotype :** * Marqueurs neuroendocrines : CD56, chromogranine A, synaptophysine * TTF1 souvent positif * P63 rare * Immunohistochimie très utile pour différencier un basaloïde ====== - Carcinomes neuroendocrines à grandes cellules ====== * Tumeur neuroendocrine de haut grade * Architecture organoïde insulaire, trabéculaire, présence de rosettes et de palissades périvasculaires ; avec vastes zones de nécroses aux contours géographiques quasi constantes * Cellules de grande taille, chromatine nucléaire vésiculaire ou grossière, nucléole très visible * Index mitotique élevé (> 11/mm², 75 en moyenne) * Variant : __carcinome neuroendocrine à grandes cellules composite__ => contingent classique (adénocarcinome, épidermoïde, voir carcinome sarcomatoïde) * Si contingent de carcinome à petites cellules > 10% de la tumeur => carcinome à petites cellules composite **Immunophénotype :** * Marqueurs neuroendocrine : au moins 1 des 3 doit être exprimé par au moins 50% des cellules * TTF1 positif dans 50% des cas * CK1/5/10/14 toujours négatifs ====== - Adénocarcinomes ====== * __Adénocarcinome in situ :__ * Strict respect de l'armature alvéolaire sous-jacente * Prolifération de cellules de Clara ou pneumocystes II, colonisant les parois alvéolaires, sans les infiltrer = //architecture lépidique// * Toujours < 3 cm, stade I (Tis) ; jamais de métastases ganglionnaires, survie à 5 ans = 100% * __Adénocarcinome mini-invasif :__ * Architecture lépidique majoritaire, avec foyer d'invasion ne dépassant pas 5 mm = zone de destruction architecturale, et fibroblastes jeunes au contact des cellules tumorales * Cellules de plus grande taille, cytoplasme plus abondant, irrégularités nucléaires * Ébauches de structures acinaires fréquentes * T1mi ; survie à 5 ans = 100% * __Adénocarcinome invasif :__ * Notion d'architecture prédominante (implique un échantillonnage important de la tumeur pour évaluer les pourcentages des sous-types architecturaux) * Architectures : //lépidique//, //acinaire//, //papillaire//, //solide//, et //micropapillaire// (nouveau sous-type : petits amas tumoraux formant des pseudo- ou micropapules flottant dans les lumières alvéolaires) ; les 2 dernières sont de plus mauvais pronostic * __Adénocarcinome mucineux invasif :__ * Plutôt chez les fumeurs (45%), moins souvent chez les femmes (58%) * Fréquemment multifocal ou pseudo-pneumonique * Emboles intravasculaires lymphatiques quasi systématiques * __Autres (rares) :__ colloïdes, fœtaux (haut et bas grade), entériques **Immunophénotype :** * TTF1 : * Très important dans les tumeurs lépidiques * Intensité modérée à forte dans 80% des acinaires et papillaires * Bien plus rares dans les micropapillaires, solides, colloïdes et invasifs mucineux (expression intense dans seulement 20-30% des cas) * CK7 souvent positif ; CK20 parfois seulement pour les micropapillaires, solides, colloïdes et invasif mucineux * P63 possible (focal ou parfois plus diffus) surtout si ALK transloqué (30-50% de la population), mais intensité relativement faible * P40 plus restreint aux malpighiens => plus discriminant pour les différencier (ADK-épidermoïde) **Génotype :** * Japon : * EGFR : plus souvent dans les ADK in situ, lépidique prédominant (mini-invasifs et papillaires) * KRAS : acinaires, solides et surtout dans 100% des mucineux invasifs * Caucasiens : * EGFR : 8-15%, plutôt femme non fumeuse * KRAS : 20-30%, plutôt fumeur ====== - Carcinomes à grandes cellules ====== * Individualisable sur pièce opératoire uniquement (sur biopsie, seul le diagnostic de CBNPC est autorisé en l'absence de différenciation) * Cellules de grande taille, cytoplasme souvent abondant, éosinophile, parfois clarifié, noyau arrondi, nucléolé * Réalise des massifs pleins * Par définition : pas de différenciation malpighienne (ponts et globes cornés), neuroendocrine (architecture organoïde) ou glandulaire (pas de structures acinaires, papillaires ou micropapillaires, colorations au bleu ALCIAN ou PAS Diastase négatives) **Immunophénotype :** * TTF1 et P40 négatifs * Si positifs, on propose "CBNPC dont le phénotype oriente vers une différenciation glandulaire/malpighienne" ====== - Tumeurs carcinoïdes ====== * Entrent dans le spectre des proliférations neuroendocrines (de hyperplasie NE diffuse aux //tumorlets// (petits carcinoïdes < 5 mm) aux carcinoïdes) * Typique (2% des tumeurs pulmonaires) et atypiques (0,2%) * Patient généralement jeunes (45-50 ans), hommes ˜ femmes * Pas d'influence du tabac * Syndrome carcinoïdiens et de Cushing dans 2% des cas * Endoscopie : bourgeon endobronchique * Cellules neuroendocrines de taille moyenne, ovalaires, cytoplasme parfois éosinophile ou oncocytaire, noyaux à chromatine souvent plasmocytoïde, atypies généralement rares * Disposées en cordons ou en nids (architecture "organoïde"), nombreuses pseudo-rosettes * Réseau vasculaire très développé et palissades péri-vasculaires * Distinction typique/atypique : * Nécrose focale et/ou mitoses (entre 2 et 10/10 champs à 400x) => atypique * Index de prolifération Ki-67 (non encore totalement validé) : typique < 5%, atypique entre 5 et 20% **Immunophénotype :** * Marqueurs neuroendocrines (synaptophysine, chromogranine A et CD56) positifs (expression diffuse et intense, parfois plus faibles dans l'atypique) * Pancytokératines positives dans 80% des cas (mais 20% sont négatifs, surtout ceux à cellules fusiformes) * TTF1 positif dans 30% des cas (mais de façon faible et focale), surtout pour les périphériques et les fusiformes * CK7 positifs dans 22-63% des cas * Récepteurs aux oestrogènes positifs dans 50% des cas ====== - Carcinomes sarcomatoïdes ====== * Tumeur rare (1% des cancers du poumon) * Nécessite un échantillonage large de la tumeur pour identifier les contingents (carcinomateux et sarcomateux) ; ne peut qu'être évoquer sur une biopsie * Définition : CBNPC avec contingent sarcoma-like ou authentique composante sarcomateuse (os, cartilage ou muscle strié) * Touche surtout l'homme, entre 60-70 ans, fumeur (sauf blastome : plus jeune (40 ans)) * Exposition à l'amiante parfois rapportée * Tumeur volumineuse, périphérique, envahissement pariétal, emboles vasculaires * Métastases fréquentes, faible réponse thérapeutique => pronostic redoutable (survie à 5 ans = 20% tous stades confondus) * __Carcinome pléiomorphe :__ * CBNPC + contingent à cellules fusiformes ou géantes * Chaque contingent doit représenter au moins 10% de la tumeur * __Carcinosarcome :__ * CBNPC + contingent sarcomateux (par ordre de fréquence : rhabdomyosarcome, ostéochondrosarcome, ostéosarcome) * __Blastome pulmonaire :__ * Tumeur biphasique : adénocarcinome de type foetal + contingent mésenchymateux (rhabdomyosarcomateux, ostéosarcomateux ou chondrosarcomateux) **Immunophénotype :** * Marqueurs épithéliaux souvent positifs sur le contingent fusocellulaire (AE1/AE3, CAM 5.2, CK18, CK7, EMA, Ber-EP4, CD15) * TTF1 positif dans 40% des cas sur la composante fusocellulaire des carcinomes pléiomorphes * Marqueurs musculaires lisses peuvent être focalement positifs dans le contingent fusocellulaire * Ac anti-PS100, anti-desmine et anti-myogénine peuvent confirmer la composante sarcomateuse hétérologue dans les carcinosarcomes **Classification antomo-pathologique des tumeurs pulmonaires (OMS 2015 - extrait) :** - **Adénocarcinomes :** * Lépidique * Acinaire * Papillaire * Micropapillaire * Solide * Invasif Mucineux * Invasif mixte mucineux * Invasif mixte non-mucineux * Colloïde * Foetal * Entérique * Avec invasion minime (mucineux et non-mucineux) * //Lésions pré-invasives// * Hyperplasie adénomateuse atypique * Adénocarcinome in situ (mucineux et non-mucineux) - **Carcinomes malpighiens (ou épidermoïdes) :** * Kératinisant * Non kératinisant * Basaloïde * //Lésion pré-invasive// * Carcinome malpighien in situ - **Tumeurs neuroendocrines :** * Carcinome à petites cellules * CPC composite * Carcinome neuroendocrine à grandes cellules * CNEGC composite * Tumeurs carcinoïdes * Typique * Atypique * //Lésion pré-invasive// * Hyperplasie neuroendocrine diffuse pulmonaire idiopathique - **Carcinome à grandes cellules** - **Carcinomes adénosquameux** - **Carcinomes sarcomatoïdes :** * Carcinome pléiomorphe * Carcinome à cellules fusiformes * Carcinome à cellules géantes * Carcinosarcome * Blastome pulmonaire ^ Résumé de l'immunohistochimie ^^^^^^^^ ^ Marqueur ^ ADK ^ Epidermoïde ^ CPC ^ N.E. à G.C. ^ Carcinome à G.C. ^ Carcinoïde ^ Sarcomatoïde ^ ^ __TTF1__ | **+++** | **toujours -** | Souvent + | 50% | -//(*)// | 30% (faible et focal) | 40% (pléimorphe) | ^ P63 | possible (si ALK) | **+++** | rare | ? | ? | ? | ? | ^ __P40__ | **toujours -** | **+++** | ? | ? | -//(*)// | ? | ? | ^ CK5, CK6 | +/- | +/- | ? | - | ? | ? | ? | ^ CK7 | souvent + | ? | ? | ? | ? | + (22-63%) | + (contingent fusiforme) | ^ CK20 | rare (surtout les mauvais pronostic) | ? | ? | ? | ? | ? | ? | ^ __N.E.__ (CD56, chromogranine A, synaptophysine) | - (sauf basaloïde) | - | + | +//%%(**)%%// | - | + (parfois plus faible dans l'atypique) | ? | ^ Marqueurs muscle lisse | ? | ? | ? | ? | ? | ? | possible | ^ Ac anti-PS100, anti-desmine, anti-myogénine | ? | ? | ? | ? | ? | ? | confirme la nature sarcomateuse | (*) si un est positif => CBNPC dont le phénotype oriente vers une différenciation glandulaire/malpighienne\\ (**) au moins 1/3, chez au moins 50% des cellules ---- --- //Résumé basé sur S. Lantuejoul. Classification anatomopathologique des cancers pulmonaires et de leurs prénéoplasies. Revue des Maladies Respiratoires Actualités (2014) 6, 346-357.//