====== Carcinomes bronchiques à petites cellules ====== ====== - Introduction ====== * Classification histologique de l'OMS => 3 grands types : * Adénocarcinomes * Carcinomes épidermoïdes * Tumeurs neuro-endocrines * Dans ces dernières, on distingue : * Carcinome à petites cellules * Carcinome neuro-endocrine à grandes cellules * Tumeurs carcinoïdes ====== - Épidémiologie ====== * 15 à 20% de l'ensemble des cancers bronchiques primitifs * Paraît diminuer, par opposition à l'augmentation globale du taux de cancers bronchiques (ADK++, environnement, tabac) * Âge moyen : 50-70 ans * Atteint 9 hommes pour 1 femme en France * Tabac = principal facteur étiologique ; carcinogènes professionnels très difficile à identifier (bi-chlorométhyléther et radon surtout) ====== - Anatomie pathologique ====== - **Macroscopie :** * Masse blanchâtre, molle, plus souvent proximale, engainant les structures bronchiques et vasculaires - **Cytologie :** aspect très caractéristique * Très haut rapport nucléo-cytoplasmique * Chromatine dense, dite "peignée" * Plus souvent sans nucléole * Fragilité nucléaire - **Immuno-histochimie :** * Chromogranine, Synaptophysine et CD56 quasi-constants ; doivent être recherchés tous les 3 * Seulement moins de 10% des CPC sont négatifs pour ces 3 marqueurs * 85% des CPC on un TTF1 positif * Cytokératines négatives (mais à rechercher quand on suspecte des formes composites) ====== - Diagnostic positif ====== ===== - Clinique ===== ==== - Signes liés à la masse tumorale ==== * //Toux et douleur thoracique +++// (douleur peut être due à un épanchement pleural) * //Hémoptysies// peu fréquentes * //Syndrome cave supérieur// * //Asthénie et anorexie// dans 50% des cas * //Fièvre paranéoplasique// rare * //Amaigrissement et augmentation du PS// => maladie disséminée ==== - Signes en rapport avec les métastases ==== * Présents dans 70% des cas au moment du diagnostic, peuvent être révélatrices * ADP sus-claviculaire = pronostic péjoratif * Métastases variées (surrénales, péricarde, ADP mésentériques, sous-cutanées, méninges...), témoignent habituellement d'autres localisations multi-viscérales ==== - Syndromes para-néoplasiques ==== === - Endocriniens === - **Syndrome de Schwartz et Bartter :** sécrétion inappropriée d'ADH * Manifestations neurologiques centrales (de simple bradypsychie à état confusionnel voir coma) * Biologie : hyponatrémie avec natriurie conservée ; et hémodilution (hypoprotidémie, hypouricémie...) * Peut être absent au moment du diagnostic et se révéler du fait de l'hyperhydratation lors de la première cure de chimiothérapie * Rarement, il peut être d'origine toxique (cyclophosphamide, vincristine, morphine) - **Syndrome de Cushing :** * Associé dans 50% des cas, présent cliniquement dans 5% des CPC * Les cellules tumorales secrètent un peptide ayant des propriétés ACTH * Clinique : évolution rapide, HTA sévère, hyperpigmentation cutanée * Biologie : alcalose hypokaliémique fréquente, peut être associée à une intolérance au glucose === - Neurologiques === * Sont rencontrés dans 4 à 6% des CPC, et peuvent précéder ce dernier de plusieurs mois/années * Symptômes neurologiques ou psychiatriques atypiques chez un fumeur => évoquer CPC => exploration/surveillance rapprochée * Le traitement de la tumeur peut stopper l'évolution, mais le pronostic vitale et souvent lié au SPN (Syndrome Paranéoplasique Neurologique) - **Atteintes centrales :** * //Encéphalite limbique// = atteinte la plus fréquente * Jusqu'à 2 ans avant le diagnostic de CPC * Début parfois trompeur (anxiété, dépression, pertes de mémoire), évolution spontanée vers une démence progressive * TDM et IRM habituellement normaux ou aspects non spécifiques - **Atteintes périphériques :** * //Neuropathie sensitive sub-aiguë de Denny-Brown// = plus fréquente et la mieux individualisée * EMG évocateur : effondrement des vitesses de conduction sensitives, vitesse motrices normales * Ac anti-Hu dans le sang et le LCR (marqueurs des syndromes paranéoplasiques neurologiques) - **Atteinte de la jonction neuro-musculaire :** * //Syndrome pseudo-myasthénique de Lambert-Eaton// * Se distingue de la myasthénie par une augmentation de la force musculaire lors de la répétition du mouvement et mauvaise réponse lors de l'injection de néostygmine * EMG très évocateur * Origine immunologique objectivée : Ac anti-canaux calciques potentiels-dépendants de la membrane présynaptique ===== - Imagerie ===== * Présentation souvent médiastino-pulmonaire ===== - Anatomopathologie ===== * La //fibroscopie bronchique// permet le diagnostic dans 90% des cas * L'étude anatomo-pathologique est indispensable avant tout traitement ====== - Bilan d'extension et pré-thérapeutique ====== * But : distinguer les formes localisés (stades I, II, III) des formes disséminées (stades IV) - **Extension loco-régionale :** * TDM thoracique : taille et siège, extensions (paroi, médiastin), adénopathies, envahissement vasculaire - **Extension à distance :** recherche de métastases systématique, même sans signe d'appel ; on peut s'arrêter à la première métastase découverte * Échographie abdominale, voir TDM en cas de doute * TDM cérébrale systématique * Scintigraphie osseuse : possibilité de faux positifs, plus spécifique quand il y a plusieurs foyers d'hyperfixation - **Autres :** * Examen clinique (état général, retentissement de la maladie) * Bilan biologique (FNS, bilan rénal, hépatique, hémostase, albumine, LDH, calcémie, marqueurs tumoraux %%(NSE))%% * TEP si traitement local envisagé * Exploration médullaire si tous les autres sites sont négatifs **Arbre d'aide à la décision pour le bilan d'extension des cancers bronchiques :** {{ :cours:residanat:pneumologie:neos_cpc_bilan-d-extension.png?direct&600 |Arbre d'aide à la décision pour le bilan d'extension des cancers bronchiques}} ====== - Classification ====== Voir classification TNM 8e édition (cours CBNPC) ====== - Traitement ====== ===== - Buts ===== - **CPC localisé :** * Contrôle local de la tumeur * Traitement des micrométastases (quasi constantes) * Améliorer la survie et la qualité de vie - **CPC disséminé :** * Idem, mais plus d'indication aux traitements loco-régionaux ===== - Moyens ===== - **Chimiothérapie :** * Bénéfice en terme de survie, de qualité de vie et de réduction des symptômes * Polychimiothérapie de règle * Les plus actives : Anthracyclines, Sels de platine, Cyclophosphamide, Vincristine, Etoposide - **Radiothérapie :** * __Thoracique :__ * Améliore le contrôle local * Concomitante > séquentielle (en terme de survie) * Dose minimale 45 Gy * Si CPC disséminé => visée palliative seulement * __Irradiation cérébrale prophylactique :__ * Traitement des micrométastases cérébrales occultes, incomplètement sensibles à la chimiothérapie * Diminue la fréquence de survenue des métastases cérébrales, et améliore la survie globale * __Symptomatique :__ * Sur les lésions secondaires invalidantes (compression, douleur...) - **Chirurgie :** * Considérée avant comme contre-indiquée, peut actuellement être proposée aux CPC localisés (I et II), en association avec la chimiothérapie - **Soins de support :** * GCSF : optionnel en prophylaxie primaire (leuco-neutropénies), recommandé en prophylaxie secondaire ; mais recommandé en primaire en cas de FDR de neutropénie (PS > 2, hypo-albuminémie, âgé, envahissement médullaire, ATCD de néo traité, lymphocytes < 700) * ASE (Agent Stimulant l'Érythropoïèse) : dès chute de l'Hb ≤ 10 g/dl, cible = 12 g/dl ; doit être arrêté au delà de 12 g/dl ; réservé aux patients sous chimiothérapie ===== - Indications ===== ==== - Stades IV (disséminés) ==== * Traitement palliatif basé sur la chimiothérapie * Survie exceptionnelle après 2 ans, médiane 10-12 mois avec amélioration nette de la qualité de vie, sans traitement 3 à 6 mois === - Première ligne === * __Cisplatine, Etoposide :__ Cisplatine 80 à 100 mg/m² J1 + Etoposide 80 à 120 mg/m² J1,2,3 (cycles de 21 jours, 4 à 6 cycles) * Après réponse partielle ou complète, l'intérêt de continuer après 6 cures n'est pas démontré * __Options :__ * //PCDE :// Epirubicine 40 mg/m² J1 + Cisplatine 100 mg/m² J1 + Etoposide 100 mg/m² J1,2,3 + Cyclophosphamide 400 mg/m² J1,2,3 (cycles de 28 jours, 4 à 6 cycles), réservé aux PS 0 ou 1, sous couvert de FCH * //Carboplatine// à la place de Cisplatine (sujet âgé ou fragile PS ≥ 2) * //Irradiation cérébrale prophylactique :// après imagerie cérébrale négative, si réponse à la chimiothérapie, patient < 75 ans et PS 0 à 2 ; à débuter 4 semaines après la dernière cure de chimiothérapie ; fractions de 2,5 Gy ou moins, total 25 à 30 Gy * //Irradiation thoracique complémentaire :// à discuter en RCP, pour les PS 0 à 1, réponse significative à la chimiothérapie, masse tumorale extra-thoracique limitée === - Deuxième ligne et ultérieure === * Les patients qui rechutent après la première ligne sont qualifiés : * //Hautement sensibles :// si rechute > 6 mois après la fin de la première ligne * //Sensibles :// entre 3 et 6 mois * //Résistants :// mois de 3 mois * //Réfractaires :// progression sous traitement * Le traitement de 2e ligne dépend également de l'état du patient et des comorbidités (en plus de la réponse au traitement de 1ère ligne) - **Hautement sensibles et sensibles :** * Reprise du schéma de première ligne : Cisplatine 80 à 120 mg/m² J1 (selon la dose déjà reçu en 1ère ligne) / Carboplatine AUC 5 + Etoposide 80 à 100 mg/m² J1,2,3 (cycles de 21 jours) * Si non appropriée : * Topotecan IV 1,5 mg/m² J1 à 5 (cycles de 21 jours) ou 3 à 4 mg/m² J1,8,15 (cycles de 28 jours) * Topotecan per-os 2,3 mg/m² J1 à 5 (cycles de 21 jours) * CAV : Cyclophosphamide 1000 mg/m², Adriamycine 50 mg/m², Vincristine 1,4 mg/m² (2 mg max) * Carboplatine + Paclitaxel (RCP) - **Résistants et réfractaires :** * Pas de traitement standard (RCP) * Topotecan ou CAV ou Carboplatine + Paclitaxel ==== - Stades I à III (localisés) ==== * La règle est **Chimio-Radiothérapie**, dans une optique curative (15-25% de survie à 5 ans, notamment en cas de faible masse tumorale) * Association //concomitante// de 4 cures + 60 Gy minimum en fractionnement conventionnel ; l'association //séquentielle// est licite chez les patients âgés et/ou PS > 2 - **Chimiothérapie :** * __Cisplatine, Etoposide :__ Cisplatine 80 à 100 mg/m² J1 (ou Carboplatine AUC5) + Etoposide 80 à 120 mg/m² J1,2,3 (cycles de 21 jours, 4 cycles) * On peut réduire la dose de 20% pour les cycles concomitants avec la radiothérapie - **Radiothérapie thoracique :** * À débuter au plus tard 6 semaines après début du programme thérapeutique (aucune différence entre début au 1er cycle ou au 3 cycle) * Radiothérapie mono- ou bi-fractionnée délivrant au moins 60 Gy * Utilisation du GCSF possible === - Évaluation après traitement === * Moins de 75 ans, PS 0 à 2, réponse complète (ou partielle, après RCP) => irradiation cérébrale prophylactique précoce (25 Gy en 10 fractions (2,5 Gy) ou 30 Gy en 15 fractions %%(2 Gy))%% * Chimiothérapie concomitante à la radiothérapie cérébrale non recommandée * Les rechutes sont traitées comme pour les stades IV === - Traitement chirurgical === * Peut être indiquée en première intention chez les exceptionnelles formes très localisées sans extension médiastinale prouvée (RCP) * L'exérèse doit être large (lobectomie au minimum), avec curage ganglionnaire complet * Chirurgie suivie d'une chimiothérapie et irradiation cérébrale prophylactique (idem stades localisés), radiothérapie discutée en RCP ===== - Surveillance ===== * Rechutes et second cancers fréquents (17%) => surveillance régulière * Arrêt du tabac lors du traitement = facteur de meilleur pronostic * TDM TAP (+/- TDM/IRM cérébrale) tous les 3 à 4 mois pendant 3 ans ; puis surveillance annuelle ---- --- //Résumé basé sur le résumé de Dr Khaled (?) et le Référentiel en oncologie Auvergne-Rhône-Alpes (Cancers à Petites Cellules, mise à jour 2018)//