====== Cancers bronchopulmonaires secondaire ====== ====== - Définition ====== * Localisation métastatique pulmonaire d'un cancer d'un autre organe * Représente 20 à 30% de toutes les métastases * Les plus fréquents = carcinomes : sein, colon, pancréas, estomac, rein et mélanomes malins ====== - Intérêt ====== * Fréquente : 2e localisation métastatique après le foie * Diagnostic : facile quand le primitif est connu, difficile dans le cas contraire (reconnaitre le caractère métastatique, préciser le primitif) * Thérapeutique : pose problème ====== - Anatomie pathologique ====== * Moyen de prélèvement selon la présentation : * Lymphangite => prélèvements multiples (biopsies étagées d'éperons, transbronchique, LBA) * Nodule périphérique => biopsie transthoracique * Macroscopie : soit : * Nodules multiples, arrondis, bien limités, sous-pleuraux, prédominant aux lobes inférieurs * Nodule unique * Nodule kystique * Infiltrat pneumonique (localisé ou plurifocal) * Lésions interstitielles (réticulo-nodulaires septales, péribronchiques, centrolobulaires = lymphangite carcinomateuse) * Masse bronchique proximale * Masse endobronchique * Miliaire carcinomateuse ====== - Physiopathologie ====== Modes de dissémination : - **Migration systémique de cellules tumorales :** * Fréquente chez les malades cancéreux, mais ne donne que rarement de greffe tumorale (les cellules se désintègrent) * En cas de migration massive, on peut avoir une HTAP (tableaux de CPA ou CPC) - **Lymphangite carcinomateuse :** * Différents mécanismes : * Migration par voie lymphatique transdiaphragmatique * Reflux de cellules par voie rétrograde par le canal thoracique et les ganglions médiastinaux * Migration hématogène puis pénétration secondaire dans les lymphatiques * Il en résulte une oblitération et une dilatation des lymphatiques - **Greffe tumorale endovasculaire :** * Lésions qui prolifèrent dans la lumière des vaisseaux pulmonaires ====== - Diagnostic ====== Multiples problèmes diagnostiques : * Confirmer la nature métastatique (positif/différentiel) * Rechercher le cancer primitif (étiologique) ===== - Diagnostic positif ===== - **Images nodulaires :** * __Clinique :__ non spécifique (signes fonctionnels respiratoires, signes généraux), parfois asymptomatique (surtout si nodule unique) * __Radiologie :__ TDM plus sensible que TLT * Nodules de taille variable, bilatérales le plus souvent (aspect en lâcher de ballons) * Contours le plus souvent nets, parfois spiculés * Homogènes le plus souvent, parfois hétérogènes (excavations, calcifications) * Épanchements (liquidien/aérien) parfois associés * __Moyens diagnostiques :__ * //Fibroscopie :// multiplier les techniques de prélèvements et les prélèvements => rendement accru * //Biopsie transthoracique :// bonne sensibilité et spécificité (80-90%) ; complications connues, variables mais le plus souvent pas fréquentes (PNO+++, hémoptysies), les plus graves sont exceptionnelles (embolies gazeuses, essaimage néoplasique) - **Adénopathies :** * L'atteinte ganglionnaire médiastinale est beaucoup moins fréquente que l'atteinte parenchymateuse ; associées dans 40% des cas * Surtout : cancers génito-urinaire, ORL, mammaire ou mélanomes * Quand atteinte pulmonaire associée, le diagnostic est souvent facile (fibroscopie) * Quand atteinte ganglionnaire isolée : biopsie transthoracique impossible, biopsie transbronchique peut être négative => médiastinoscopie, voir thoracotomie exploratrice (si territoires non accessibles à la médiastinoscopie) - **Lymphangite carcinomateuse :** * Surtout : cancers gastrique, pancréatique, prostatique, mammaire et bien sure bronchique * __Clinique :__ dyspnée +++, toux, douleurs thoraciques * __Radiologie :__ syndrome interstitiel (+/- épanchement, ADP), souvent bilatéral, diffus, intense * __EFRs :__ * Syndrome restrictif, diminution de la compliance * Hypoxémie de repos quasi constante, plus en rapport avec des inégalités locales du rapport V/Q qu'à une altération de l'échangeur * DLCO le plus souvent normale * __Diagnostic :__ * //Fibroscopie :// biopsies bronchiques et transbronchiques positives dans 70% des cas (> brossage) ; le LBA oriente le diagnostic (cytologie) - **Métastases bronchiques :** * Atteinte d'une bronche par contiguïté à partir d'une lésion néoplasique périphérique ou d'un adénopathie tumorale * Atteinte bronchique proximale possible => simule en tout points un cancer bronchique primitif * __Diagnostic :__ fibroscopie + biopsies (dans la quasi-totalité des cas) - **Embolies tumorales :** * Soit extension endovasculaire de tumeurs, ou obstruction par des débris tumoraux * Peut être macroscopique ou microscopique * Peut être isolée, ou associée à une embolie fibrino-cruorique * Cancers les plus en cause : foie, rein, sein, estomac, mais aussi choriocarcinomes, adénocarcinomes bronchiques, vessie, pancréas, côlon, mésothéliome, sarcome... * __Clinique :__ peut être identique aux embolies fibrino-cruoriques : HTAP d'aggravation progressive sub-aiguë (quelques jours) * __Diagnostic :__ scintigraphie de V/Q, angiographie, LBA ne peuvent le plus souvent pas confirmer la nature métastatique ; le diagnostic ne peut être affirmer que sur biopsie pulmonaire (le plus souvent à l'autopsie) - **Cancers bronchiolo-alvéolaires métastatiques :** * Cancers les plus en cause : pancréas, côlon, sein, estomac, rein * Images floues, mal limitées, bilatérales, bronchogramme aérien => tout est comparable à un CBA primitif * La cytologie seule ne suffit pas au diagnostic ===== - Diagnostic différentiel ===== - **Nodules pulmonaires :** tuberculose, Wegener (excavation), kystes hydatiques, nodules rhumatoïdes, sarcoïdose pseudotumorale, granulomatose lymphomatoïde - **Opacité ronde périphérique isolée :** cancer primitif, carcinoïde, hamartochondrome, tuberculome, kyste hydatique - **Opacité excavée :** abcès, tuberculose, kyste hydatique rompu ; le tabagisme modifie les diagnostics évoqués en premier : néo bronchique + nodule controlatéral (méta/2e néo?), néo VAS + nodule (méta/néo primitif?) - **Adénopathies médiastinales :** sarcoïdose, LH, LMNH, tuberculose (immunodéprimé) - **Pneumopathie interstitielle :** silicose, asbestose, granulomatose (sarcoïdose, histiocytose X), pneumopathie d'hypersensibilité, maladie auto-immune (connectivite, vascularite) - **Si cancer déjà connu et traité :** pneumopathie médicamenteuse (chimiothérapie), post-radique, infectieuse - **Embolie tumorale :** embolie cruorique, HTAP primitive - **Métastases bronchioloalvéolaires :** différentiel purement histologique ===== - Diagnostic étiologique ===== * Les principaux cancers sont (par ordre de fréquence) : sein (40%), tube digestif, appareil uro-génital, ORL, thyroïde, sarcome ==== - Tableaux cliniques selon le primitif ==== ... ==== - Conduite à tenir : recherche de primitif ==== * Toujours orienté par les signes d'appel cliniques +++. Si non : - **Tumeur glandulaire ou indifférenciée :** * Faible rendement des techniques d'imagerie + tumeurs souvent petites + pronostic souvent sombre => le nombre d'investigation entreprises est souvent limité * Sein, prostate, thyroïde, ovaire, tumeur germinale, colon * Échographie thyroïdienne, prostatique et pelvienne, mammographie, colonoscopie pour certains, marqueurs tumoraux (AFP, B-HCG, énolase neuronospécifique, PSA) - **Tumeur épidermoïde :** * La plupart du temps la tumeur est identifiée (70%) : ORL, haut œsophage, bronchique * Enquête étiologique simple : ORL, fibroscopie digestive et bronchique - **Cancers à petites cellules et tumeurs carcinoïdes :** * __CPC :__ primitif souvent bronchique +++ ; rares : glandes salivaires, œsophage, vésicule biliaire * Pas de primitif identifié => mise en route d'une chimiothérapie efficace dans le CPC bronchique * __Carcinoides :__ primitif souvent bronchique ou gastro-intestinal * Pas de primitif identifié => traitement optimal doit être entrepris (car possibilité de longue survie) ====== - Traitement ====== ===== - Moyens ===== - **Chirurgie :** se justifie pour 3 raisons : * Progrès de la réanimation => morbidité et mortalité péri-opératoire acceptable (1-3%) * Peut être la seule alternative valable pour certaines tumeurs * Permet de corriger le diagnostic dans certains cas (une masse pulmonaire chez un cancéreux n'est pas forcément une métastase) - **Chimiothérapie :** * Objectif principal : améliorer la qualité de vie (diminution des symptômes) - **Hormonothérapie :** * Sein et prostate => traitement de base * Effets secondaires relativement réduits - **Radiothérapie :** * Utilisation limitée car lésions souvent multiples, volumineuses, et risque de fibrose * Indications principales : métastases compressives (trouble de ventilation), douleur (paroi thoracique, sommets), lymphangites segmentaires (visée symptomatique fonctionnelle) * Curithérapie par iridium 192 endobronchique : désobstruction durable dans 80% des cas ===== - Indications ===== - **Cancer du sein :** * __Traitements hormonaux :__ tamoxifène (produit de référence), progestatifs semi-synthétiques, aminogluthétimide, analogues de LH-RH, androgènes * __Chimiothérapie :__ tous les agents cytotoxiques sont efficaces * __Chirurgie :__ peu d'études, se discute surtout devant les métastases uniques - **Cancers de l'utérus :** chirurgie encourageante, chimiothérapie peu efficace - **Cancers de l'ovaire :** chimiosensible (sel de platin + cyclophosphamide = référence) - **Cancers des testicules :** * Métastases fréquentes (pulmonaires ++), surtout les non séminomateuses * Grande chimiosensibilité : PVB (platine, vinblastine, bléomycine) => 70% des réponse complète dans les tumeurs non séminomateuses métastatques * Chirurgie pour les formes chimiorésistantes ou à visée histologique - **Cancers de la prostate :** hormonothérapie : diéthylstilbestrol (DES), analogues de LH-RH - **Cancers colo-rectaux :** chimiothérapie à base de 5FU-acide folinique + chirurgie de la métastase - **Sarcomes :** * __Sarcomes des parties molles :__ plusieurs chimiothérapies, notamment en association sont efficaces : * CYVADIC (cyclophosphamide, vincristine, adriamycine, dacarbazine ou DTIC) = référence, 41% de réponse * MAID (mesna, adriamycine, ifosfamide et DTIC) = plus récente, 43% de réponse * __Ostéosarcomes :__ * La plupart des auteurs propose une chirurgie systématique de toute métastase pulmonaire (RCP) * La chimiothérapie est également très importante (survie à 5 ans de 41%, alors que 0% avec chirurgie seule) - **Cancers du rein :** chimiothérapie inefficace => chirurgie (survie à 5 ans = 13-50%, médiane = 23-33 mois) - **Cancers thyroïdiens :** * __Adénocarcinomes bien différenciés :__ * Tumeurs fonctionnelles, croissance lente * Captent l'iode, sensibles à l'action de la TSH * Scintigraphie à l'iode 131 => déceler les localisations tumorales * Les métastases fonctionnelles peuvent être contrôlées par l'administration d'iode 131 (détruit le tissus tumoral) ; les autres (non fonctionnelles) peuvent être réséquées (du fait de leur croissance lente) * Après ablation ou réponse complète à l'iode 131 => traitement hormonal (bloquer la sécrétion de TSH) * Chimiothérapie inefficace * __Carcinome indifférenciés (5% des cas) :__ * Très mauvais pronostic : survie de 10% à 1 an, 0% à 2 ans (médiane = 4 mois) quelque soit l'extension initiale * Très peu sont diagnostiqués à un stade opérable * Irradiation utile pour les formes localement avancées * Chimiothérapie : résultats médiocres ; sauf adriamycine seul (30% de réponse) - **Cancers de la tête et du cou :** * Chirurgie : survie à 5 ans de 40% * Chimiothérapie : MTX = référence (30% de réponse) ; les autres : platine (semblable à MTX), bléomycine, 5FU, mitomycine C, cyclophosphamide, adriamycine - **Origine indéterminée :** * Souvent, c'est patients multi-métastasés avec AEG profonde * Les résultats sont en général médiocre, mais les progrès (nouvelles thérapeutiques) poussent à caractériser précisément la tumeur ====== - Conclusion ====== * RCP +++ * Histologie indispensable avant toute thérapeutique agressive