====== Suppurations pulmonaires ======
====== - Définition ======
  * Nécroses du parenchyme, liées à des infections à germes pyogènes
  * **Suppurations primitives (abcès) :** cavité néoformée par une infection bactérienne (non tuberculeuse), favorisée par un terrain débilité (alcool, tabac, immunodépression)
  * **Suppurations secondaires :** sur lésions pré-existantes, le plus souvent séquellaires ou cavitaires (kyste hydatique rompu, cancer nécrosé...)

====== - Intérêt ======
  * Thérapeutique : sensibilité des germes
  * Étiologique : dominé par le cancer bronchique

====== - Épidémiologie ======
  * Germes les plus fréquents : anaérobies, Gram négatifs, Gram positifs (staph doré)
  * 4 fois plus les hommes que les femmes, suit la distribution des facteurs de risque
  * Âge : 40 à 50 ans, nourrisson : staphylococcie pleuro-pulmonaire du nourrisson (forme particulière)
  * À l'ère de l'antibiothérapie : forme classique devenue rare, émergence de formes frustes décapitées

====== - Physiopathologie ======
  * **Colonisation aérienne +++ :**
    * Inhalation de particules septiques (AVC, éthylisme, anesthésie générale => troubles de la déglutition ; mauvais état bucco-dentaire => anaérobies +++)
    * Complication d'une pneumonie (surtout Klebsiella, Haemophilus, Staphylococcus aureus, Streptocoque béta-hémolytique)
    * Obstruction bronchique (corps étranger, cancer)
  * **Colonisation hématogène :**
    * Embole septique (septico-pyo-hémie à staphylocoque surtout)
  * **Propagation loco-régionale :** Exceptionnelle
    * Abcès hépatique, surinfection de néo de l’œsophage
  * **Facteurs favorisants :**
    * __Locaux :__ mauvais état dentaire, cancer, tabac
    * __Généraux :__ éthylisme, diabète, immunodépression

====== - Anatomo-pathologie ======
  * **Macroscopie :**
    * Habituellement : cavité unique, régulière, taille variable ; parfois, plusieurs cavités au sein d'une pneumopathie
  * **Microscopie :**
    * __Abcès aigu :__ de la lumière à la périphérie :
      * //Masse amorphe :// nappes de PNN altérés
      * //Zone interne nécrotique :// restes de parois alvéolaires
      * //Zone d'alvéolite suppurée :// structures alvéolaires infiltrées de PNN
      * //Zone d'alvéolite fibrino-leucocytaire//
    * __Abcès chronique :__
      * Apparition d'un tissu de sclérose
      * Qui reste parfois localisé en bordure de l'abcès
      * Le plus souvent, il s'étend, envahit et bouleverse le parenchyme

====== - Clinique ======
Type de description : //Suppuration primitive ou abcès//. Évolution en 3 phases :
  - **Phase de foyer fermé :** soit :
    * __Tableau de pneumopathie aiguë fébrile :__
      * Début brutal
      * Signes généraux (fièvre, AEG)
      * Douleur (point de coté)
      * Toux sèche, rarement expectoration //muqueuse// (foyer fermé)
      * Signes auscultatoire en foyer
    * __Simple syndrome pseudo-grippal :__
      * Puis évolution défavorable vers l'abcédation
      * Se manifeste par la persistance/réapparition de signes généraux, et respiratoires
  - **Phase de vomique :**
    * Survenue brutale (du jour au lendemain) d'une expectoration purulente
    * Fétide avec certains germes (anaérobies, certains BGN), jamais dans la TBK
    * Peut être abondante, asphyxiante, mais le plus souvent fractionnée
  - **Phase de foyer ouvert**

===== - Tableau clinique =====
  * **Syndrome général :** AEG, fièvre oscillante, faciès pâle et amaigri
  * **Syndrome pulmonaire :** Expectoration abondante, souffle cavitaire, râles humides localisés en pleine zone condensée

====== - Examens complémentaires ======
  - **Biologie :**
    * Hyperleucocytose à PNN
    * VS et CRP élevées
    * Hémocultures
    * ECBC : utilité non démontrée (sensibilité et spécificité faibles)
    * ECB des sécrétions bronchiques (fibro avec aspiration et/ou brossage protégé, ponction trans-trachéale)
  - **Radiographie :**
    * Au début : opacité dense homogène mal systématisée à limites floues
    * Après : image hydro-aérique au sein de l'opacité
    * Images parfois multiples
  - **TDM :** précise le nombre, le siège et la nature excavée ou non des lésions
  - **Fibroscopie bronchique :** //systématique//, recherche une cause locale endo-bronchique (cancer +++)

====== - Formes cliniques ======
===== - Selon le germe =====
  - **Anaérobies (bactéroïdes, fusobactérium) :**
    * Les plus fréquents
    * Souvent secondaire à des troubles de la déglutition
    * Suspectés surtout si : odeur fétide, mauvais état dentaire, éthylisme
    * Symptomatologie torpide, prédominance des signes généraux
    * Germe rarement identifié
  - **Bacilles Gram négatifs (BGN) :**
    * Milieu hospitalier +++
    * Pneumopathie extensive
    * Abcès à Klebsiella : particulier par expectoration hémoptoïque, aspect radiologique (lobite excavée), séquelles importantes (cavités multiples)
    * Pronostic grave : terrain précaire, germes multi-résistants, séquelles
  - **Staphylococcus aureus :**
    * Surtout chez le nourrisson (avant 6 mois)
    * Abcès multiples, évolution bulleuse, rupture dans la plèvre possible => tableau dramatique
    * Chez l'adulte : abcès souvent multiple (évoque l'origine hématologique)
  - **Germes pyogènes banals :**
    * Pneumocoque et Haemophilus donnent rarement des abcès
  - **Infections inhabituelles :**
    * De plus en plus reconnus (Aspergillose, candidose...) à cause de l'augmentation de leur incidence (immunodéprimés) et des progrès des méthodes d'identification
  - **Abcès amibiens :**
    * Souvent secondaire à un abcès hépatique
    * Pus d'aspect chocolat caractéristique

===== - Selon l'intensité =====
  - **Formes sur-aiguës :**
    * Exceptionnelles, surtout chez des tarés alcooliques, rarement chez les diabétiques
    * Signes généraux et fonctionnels bruyants
    * Décès par cirrhose, IDM, OAP (=> retentissement du processus suppuratif)
  - **Formes sub-aiguës :**
    * Surtout chez les sujets insuffisamment traités au début (décapité)

===== - Selon le mécanisme physiopathologique =====
  - **Suppuration primitive :** atteinte par voie aérienne (ORL, stomato), septicémique (porte d'entrée non suppurée), ou secondaire à une obstruction bronchique (cancer, tumeur bénigne, corps étranger)
  - **Suppuration secondaire :**
    * Cavité pré-existante (TBK, kyste hydatique, kyste aérien)
    * Suppuration de voisinage (phrénique, appendicite, cholécystite, anexite, prostatite)
    * Cancer de l'œsophage
    * Septicémie (suppuration initiale à distance)

====== - Diagnostic différentiel ======
  * Tuberculose
  * Suppuration bronchique (DDB)
  * Cancer excavé (nécrosé)
  * Suppuration dans une cavité préformée (kystes aériens, bulles d'emphysème, kystes hydatiques, séquestrations pulmonaires)
  * Pseudo-vomique d'origine bucco-amygdalienne

====== - Traitement ======
===== - Buts =====
  * Traiter l'infection et le terrain
  * Drainage de la collection

===== - Moyens =====
  - **Antibiothérapie :**
    * Doit être : précoce, adapté (secondairement, selon la bactériologie), prolongé (8 semaines), association, parentérale
    * Initialement : Béta-lactamine/Céphalosporine 3e génération + Aminoside (+ Métronidazole si suspicion d'anaérobies)
  - **Traitement étiologique (porte d'entrée) :**
    * Foyer infectieux ORL ou dentaire
    * Corps étranger (extraction)
    * Cancer bronchique (endoscopie interventionnelle)
  - **Traitement adjuvant :** équilibre hydro-électrolytique, régime hypercalorique, vitaminothérapie (éthylique), insuline (diabétique)
  - **Kinésithérapie et drainage de posture :** systématique
  - **Traitement chirurgical :** si pas de réponse au traitement, lobectomie le plus souvent

===== - Évolution =====
  - **Favorable :**
    * Dans 80 à 90% des cas, avec un traitement médical adapté, précoce et prolongé
    * Guérison considérée comme acquise, mais nécessité de contrôles durant plusieurs mois
  - **Complications :**
    * __Locales :__ pleurésie réactionnelle (séro-fibrineuse) ou purulente
    * __Générales :__ septicémie et emboles septiques (cerveau, reins), CIVD, cachexie
  - **Chronicité :** rémission radiologique incomplète (persistance de poches de pus)
  - **Séquelles :** cavité résiduelle pourvoyeuse de DDB, hémoptysies, surinfections et greffes aspergillaires

====== - Prévention ======

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 --- //Cours basé sur le résumé de Dr. A. Mekideche - DEMS 2018//